Проф. д-р Николай Рунев: Липопротеин(а) е шест пъти по-атeрогенен от LDL-С

У нас сърдечносъдовите заболявания са причина за над 60% от смъртните случаи и това ни нарежда на първите места в статистиката за Европа. Изследването на липопротеина Lp(a) може да помогне за ранната превенция, особено при хора с фамилна обремененост. Приблизително 1 на 5 души по света (около 20%) имат повишени нива на Lp(a), което го прави един от най-често срещаните наследствени рискови фактори за сърдечносъдови проблеми. Въпреки значението му, особено при фамилна история на сърдечни заболявания в ранна възраст (под 55 г. за мъже, под 65 г. за жени), Lp(a), рядко се изследва в рутинната практика - по-малко от 1% от пациентите с риск го проверяват. Двама специалисти разясняват същността и важността на този протеин - проф. д-р Николай Рунев и доц. д-р Жулиета Христова.

- Проф. Рунев, участвахте в дискусия по повод Световния ден на липопротеин(а). Защо е толкова важен този показател за сърдечносъдовото ни здраве?

- Липопротеин(a) /Lp(a)/ е частица, подобна на LDL-C, която, освен белтъка ароВ, съдържа протеина аро(a) и окислени фосфолипиди. С тази своя уникална структура Lp(a) притежава изразени про-атерогенни, про-инфламаторни и про-тромботични свойства.

През последните години се събраха достатъчно данни от епидемиологични и генетични проучвания, че повишеният Lp(a) e независим рисков фактор за развитие на атеросклеротично сърдечносъдово заболяване (АССЗ: миокарден инфаркт, мозъчен инсулт) и стеноза на аортната клапа. Трябва да се отбележи, че няма прагов ефект, т.е. колкото по-висока е плазмената концентрация на Lp(a), толкова по-висок е рискът от сърдечносъдово събитие.

Освен това повишеното ниво на Lp(a) и на LDL-C допринасят за увеличаване на риска от ССЗ (сърдечносъдови заболявания) независимо един от друг. При повечето хора частиците LDL-С са в много по-голямо количество от частиците Lp(a) и са свързани с най-голям процент от общия сърдечносъдов риск. Lp(a) обаче е около 6 пъти по-атeрогенен в сравнение с LDL-С.

- На каква възраст е препоръчително да се изследва и при кого?

- До момента няма ясно дефинирани препоръки за универсално изследване на Lp(a) в детска възраст. Американската сърдечна асоциация препоръчва във фамилии с твърде ранни (преждевременни) сърдечносъдови събития нивото на Lp(a) да се измери заедно с липидния профил на възраст между 9 и 11 години, както и при „необясним“ мозъчен инсулт в млада възраст. При повечето хора е достатъчно да се измери нивото на Lp(a) веднъж в живота, като най-добре е това изследване да се включи в началното изследване на нивата на липидите (липидния профил), например на 40-годишна възраст. Измерването се извършва чрез рутинен кръвен тест, не е необходимо да е на гладно, не се изисква генетично изследване.

- Възможно ли е да се предадат по наследство рисковите му високи стойности или има и други фактори, които влияят на нивата му?

- Нивата на Lp(a) в над 90% от случаите са генетично обусловени от LPA гена, който контролира производството на Lp(a). Пълната експресия на този ген е налице в много ранна възраст, като стойностите на Lp(a), измерени при възрастни, обикновено се достигат до около 5-годишна възраст и остават сравнително постоянни през целия живот на човека. Приблизително 20% от хората имат плазмени нива на Lp(a), които се оценяват като повишени: >50 mg/dl или >125 nmol/l. 

Концентрацията му в кръвта се влияе минимално от възрастта, пола, хранителния режим и физическата активност 

Промените в начина на живот не оказват значително влияние върху нивото на Lp(a). Някои негенетични фактори обаче могат да повлияят до около 20% от нивата на Lp(a). Например те могат да се повишат при нарушена бъбречна функция (перитонеална диализа), ревматологични заболявания (системен лупус, ревматоиден артрит), бременност, настъпване на менопауза и да се понижат: при хормон-заместителна терапия (включително лечение на хипотиреоидизъм), остър хепатит, след бъбречна трансплантация.

Проф. д-р Николай Рунев

- Как се прави оценката на сърдечносъдовия риск и какви други изследвания трябва да бъдат направени?

- За оценка на този риск използваме общоприети скали, включващи стандартните рискови фактори: възраст, пол, стойност на систолното артериално налягане, ниво на не-HDL холестeрола, тютюнопушене. При пациентите с граничен или умерен риск от атеросклеротични сърдечносъдови заболявания обаче се препоръчва персонализиране на оценката на риска чрез изследване на допълнителни показатели.

Например плазмено ниво на Lp(a) и коронарен артериален калциев скор (КАКС) чрез коронарна компютър-томографска ангиография. Добавянето на оценка на Lp(a) позволява прекласификация на около 40% от пациентите, които според стандартните скали са с междинен риск, към групи с по-нисък или - по-често с по-висок риск. От друга страна, хората със значително повишен Lp(a) + КАКС ≥100 АU са с почти 5 пъти по-висок риск от сърдечносъдови заболявания спрямо тези с ниски нива на Lp(a) и КАКС = 0.

- Здравословният начин на живот може ли да понижи сърдечносъдовия риск?

- Своевременната и трайна корекция и контрол на т.нар. модифицируеми рискови фактори - артериална хипертония, висок холестерол, захарен диабет, обезитет, ниска физическа активност, тютюнопушене, при хора с повишен Lp(a) >50 mg/dl може да доведе до редукция на риска с 67% при първична профилактика. Данните от някои проучвания показват, че придържането към здравословен начин на живот се асоциира с 60% по-нисък риск от коронарна болест при хора с повишен Lp(a) >30 mg/dl.

- Защо трябва да знаем нивата на Lp(a), след като съвременната кардиология не разполага с методи за повлияването му?

- В момента са в ход клинични изпитвания с нови молекули, от които очакваме клинични ползи в резултат на значително абсолютно намаляване на концентрацията на Lp(a).

- Какво може да се направи понастоящем?

- Както вече стана ясно, чрез измерване на Lp(a) можем да направим по-точна оценка на риска на даден пациент (рестратификация) и да му дадем ясни препоръки за корекция на рисковите му фактори и оптимизиране на лечението. 

Например пациентите, при които е проведено изследване и е установен повишен Lp(a), са значително по-склонни да започнат по-рано и да продължат във времето терапия със статин за интензифицирана редукция на LDL-C до препоръчваните по-ниски стойности, в сравнение с тези, които не са били изследвани. По този начин може да се „компенсира“ (до известна степен) рискът, свързан с повишения Lp(a) и като краен резултат да се редуцира значимо глобалният СС риск при конкретния пациент.

Доц. д-р Жулиета Христова, д.м.: Нормалните концентрации на Lp(a) не бива да ни успокояват

- Доц. Христова, защо Lp(a) се смята дори за по-вреден от „лошия“ LDL холестерол?

- Големи популационни проучвания, стартирали преди десетилетия, изучават детайлно кардио-метаболитните рискови фактори, включително Lp(a). Статистическите анализи недвусмислено демонстрират водещата роля на повишените му стойности като фактор, по-неблагоприятен дори от LDL и други лабораторни маркери. Високите концентрации задействат три ключови механизма, които ускоряват съдовата увреда.

На първо място, Lp(a) благоприятства свързването на холестероловите частици към артериалната стена, разрастването на гладкомускулните клетки и формирането на сърцевината на атеросклеротичната плака. В допълнение, повишава реактивността на тромбоцитите и в същото време възпрепятства разграждането на тромбите. И не на последно място, участва активно в прогресията на съдовия възпалителен процес

Според мен ролята на Lp(a) като самостоятелен и независим рисков фактор за развитието на сърдечносъдова патология е добре известна на всички специалисти и този показател бързо навлиза като един от най-важните инструменти за оценка на кардио-метаболитния риск.

- Какви са нормалните нива на Lp(a) и кога говорим за повишен риск?

- Концентрации на Lp(a) над 75 nmol/L се считат за рискови по отношение на развитието на сърдечносъдови заболявания. При стойности над 125 nmol/L категорично се препоръчва консултация с кардиолог за обсъждане на подходящ режим и терапия. При около 1% от населението се наблюдават екстремни нива – над 400 nmol/L, които крият 3 пъти по-висок риск от развитие на кардио-метаболитна патология и в тези случаи в помощ на оценката влиза целият арсенал от насочени лабораторни и инструментални изследвания, с което се цели прецизна категоризация на пациента и избор на най-подходяща терапевтична схема.

- Ако Lp(a) е в норма, може ли да сме спокойни, че не сме застрашени например от инфаркт или инсулт?

- Нормалните концентрации на Lp(a) не бива да ни успокояват. Този показател е сред най-високорисковите, но не е единственият, който трябва да бъде проследяван и контролиран. Кардио-метаболитните заболявания са водеща причина за смърт не само в България, но и в глобален мащаб. Прецизна оценка на сърдечносъдовия риск може да даде опитен кардиолог, като в повечето случаи пациентите се насочват към специалист от личния лекар, който към момента е най-добре запознат със състоянието.

С облекчения достъп до специализирана медицинска грижа у нас, за разлика от повечето западноевропейски държави, пациентите могат да се обърнат към водещи лекари по повод здравословни проблеми от всякакво естество. Безспорно в основата на проблема е комбинацията от генетични фактори и начина на живот. В общия случай се касае за хора, при които в различна степен се наблюдават хипертония, нарушена функция на съдовия ендотел, инсулинова резистентност, повишен оксидативен стрес и, не на последно място, разстройство на липидната обмяна. 

От гледна точка на лабораторията, която е неразделна част от комплексната оценка, не може да се каже, че съществува единствен „идеален“ биомаркер, който със сигурност да разпознае и да даде точна оценка на риска от възникване на сърдечносъдов инцидент. В процес на непрекъснато надграждане са различни стратегии за първична превенция и ранни скринингови програми, като подходът отново е мултидисциплинарен – включва експертизата на медицински и немедицински специалисти, работещи в различни сфери на здравеопазването.

Във връзка с нарушенията, които лежат в основата на сърдечносъдовите заболявания, към днешна дата са описани десетки биомаркери, които биха могли да допълнят клиничната диагноза, да участват в проследяването на прогресията или в комбинация със специфични биологични фактори при отделния индивид да прогнозират с висока степен на надеждност риска от развитие на бъдещ инцидент.

Достъпните тестове включват белтъчно базираните аспартат аминотрансфераза (ASAT), лактат дехидрогеназа (LDH), креатин киназа-МВ (СК-МВ), високочувствителен С-реактивен протеин (hsCRP), серумен албумин, фибриноген, пикочна киселина, сърдечни тропонини и други, както и липидните маркери. Трябва да се вземат предвид и маркерите за бъбречни и чернодробни заболявания, както и тези, свързани с хематологични нарушения, поради това, че подлежащите състояния са тясно свързани с неблагоприятен изход при сърдечносъдови състояния.

- Как се определя рискът при завишени стойности на Lp(a) и нормални за „лошия” и „добър” холестерол и обратно?

- В повечето случаи е налице комбинация от високи концентрации на „лошия“ холестерол и ниски концентрации на „добрия“ холестерол, което кара специалистите да насочат пациента за изследване на Lp(a). При нормални стойности на Lp(a) в съображение влизат конвенционалните липид-понижаващи лекарства и добавки, препаратите, които блокират усвояването на холестерол от хранителни източници, както и промяна в начина на живот с включване на подходящи хранителни режими и повишена двигателна активност, както и задължително преустановяване на тютюнопушенето, с които се постига добър контрол върху „лошия“ LDL холестерол.

Нищо от изброените обаче не води до редукция на Lp(a) в случаите, в които той се окаже повишен. Нещо повече, определени състояния могат допълнително да доведат до повишение на Lp(a). Сред тях са хипотиреоидизъм, неконтролиран диабет, изчерпване на естрогените и бъбречни заболявания.

- Кои хора са по-застрашени от повишени нива на Lp(a)?

- Нивата на Lp(a) са изключително генетично предопределени и по статистически данни между 20 и 30% от населението на света има повишени в различна степен концентрации. Към настоящия момент препоръките на водещите в областта научно-професионални дружества включват: измерване на Lp(a) поне веднъж в живота при всички над 18 г.

При деца и младежи изследването е показано при клинични данни или генетично потвърдена фамилна хиперхолестеролемия, доказани родственици от първа линия с история за атеросклеротична сърдечносъдова болест в по-млада възраст (под 55 г. при мъжете и под 65 г. при жените), исхемичен инсулт с неясна генеза, както и при установени родственици от първа линия с повишени нива на Lp(a). С навлизането на новите терапии, целящи насочено редуциране на Lp(a), част от които са в напреднала клинична фаза на разработване, се надяваме, че в скоро време ще изследваме Lp(a) като маркер за проследяване на ефекта от лечението.

- Какви са спецификите при изследването на Lp(a)?

- Към днешна дата изследването на Lp(a) e част от рутинната лабораторна практика. Анализът е напълно автоматизиран, но изисква оборудване на клиничната лаборатория със съвременна надеждна аналитична апаратура, чийто производител поддържа този тест. Тук трябва да се отбележи, че е важно резултатите да се получават директно в nmol/L, вместо в mg/dL, тъй като само първият вариант дава точна представа за броя на частиците, независимо от тяхната молекулна маса, която може да варира в много широки граници.

По отношение на честотата на изследването – благодарение на професионалните работни срещи, научните конференции и конгреси, които фокусират вниманието върху този показател, както и повишения медиен интерес и популяризиране през последните години, вече регистрираме значителен ръст в броя на изследванията на Lp(a).

- Влияят ли на резултатите от изследването придружаващи заболявания, прием на лекарства и храни?

- Като цяло надеждността на резултатите не се повлиява от наличието на придружаващи заболявания. В редки случаи определени гамапатии, свързани с моноклонален имуноглобулин М, могат да доведат до получаването на фалшива стойност. За надеждно определяне на почти всички лабораторни маркери пациентът трябва да се придържа към стандартните условия за взимане на кръв за изследване – сутрин между 7:00 и 9:00 след 12-часова хранителна пауза, или с други думи – сутрин, на гладно.

- С кои заболявания се свързват повишените нива на Lp(a)?

- Повишените нива на Lp(a) увеличават до три пъти риска от развитие на остър миокарден инфаркт и стеноза на аортната клапа. Сред другите изключително сериозни медицински проблеми, в основата на които може да се крие считаният за най-атерогенен липопротеин, са периферната артериална болест, сърдечната недостатъчност и исхемичният инсулт.

Милена ВАСИЛЕВА