- Д-р Гергелчева, в какво се изразява, каква е същността на заболяването мускулна дистрофия тип Дюшен? Какво причинява това състояние?- Мускулната дистрофия тип Дюшен (ДМД) е най-честата сред мускулните дистрофии и засяга едно на всеки 3500 – 6000 новородени момчета. Причинява се от промяна в ген, наречен дистрофин или ДМД ген. Промяната в този ген пречи на организма да изработва белтък, наречен дистрофин. А този белтък е от значение за мускулните влакна, затова неговата липса води до мускулна слабост, която се влошава с времето, тъй като мускулните клетки се разграждат и постепенно се губят.
- Защо засяга само момчета?
- Тъй като дистрофиновият ген е върху Х-хромозомата, мускулната дистрофия тип Дюшен засяга само момчета. Известно е, че момчетата имат само една Х-хромозома и ако единственото копие на дистрофиновия им ген е сгрешено, те имат симптоми на ДМД. Момичетата имат две Х-хромозоми и поради тази причина едната от тях обикновено компенсира променената хромозома. Те най-често няма да проявят симптоми на болестта, но могат да бъдат носители. Това означава, че заболяването може да се предава в семействата – майка, която е носител, носи 50:50 риск да има син, който е засегнат. Искам да отбележа обаче, че при около една трета от случаите мутацията възниква спонтанно в момчето.
- Има ли ранни признаци на заболяването, които да подскажат за подобна диагноза?
- Повечето засегнати момчета развиват първите признаци като трудности при ходене, на възраст до три години. Те често прохождат по-късно от момчетата на тяхната възраст, имат уголемени прасци и трудности при тичане, скачане или изкачване на стълби. Те лесно падат и могат да проявяват склонност да ходят на пръсти. Не е изключено да проявяват и изоставане в речта. Един от класическите признаци на ДМД е т.нар. признак на „Гауърс”, при който момчетата трябва да използват ръцете си, за да се „изкачват” по тялото си и да могат да застанат в изправено положение. Това се дължи на слабост в мускулите на таза и бедрата. А някои момчета имат обучителни или поведенчески затруднения.
- А кога, колко време след тези първи признаци изгубват способността си да ходят?
- Обикновено момчетата с Дюшен изгубват способността си за ходене на възраст до четиринадесет години. До късния си пубертет те губят сила и в горната част на тялото си, включително способността да извършват движения с раменете си. Искам да отбележа, че заболяването
засяга също така и сърцето,
както и дихателните мускули. Така че в напреднал стадий болните момчета обикновено се нуждаят и от подпомагане на дишането по време на сън. С времето дихателната им система отслабва и се нуждаят вече от постоянно подпомагане.
- Каква е преживяемостта при това заболяване?
- Младите мъже с Дюшен имат намалена очаквана преживяемост, но напредъкът в лечението на това заболяване е удължил значително преживяемостта и е позволил на младите мъже да водят много по-независим живот, отколкото преди е било възможно. Все още няма излекуване при ДМД, но вече има значителни активни проучвания и изпробвания на няколко потенциално нови видове лечение в клинични проучвания. По отношение на тази мускулна дистрофия експерти са определили международно утвърдени препоръки за грижи, които могат да променят значително качеството на живот и преживяемостта при момчета с това заболяване.
- Защо според вас се препоръчва пациенти и техните семейства да се регистрират в Националния регистър за мускулна дистрофия тип Дюшен?
- Защото регистрите са най-лесният и благонадежден начин за информиране на пациентите и техните семейства относно най-съвременните стандарти за грижи. Регистрацията увеличава вероятността те да участват в клинични изпитания, за които са подходящи, и помага за ускоряването на научните изследвания относно болестта. А също така увеличава осведомеността за заболяването и може да подтикне към подобряване на здравното обслужване. Искам да отбележа, че освен
регистъра на Националната генетична лаборатория
в нашата страна има и клиничен регистър в рамките на голям европейски проект. По точно определени критерии доброволно и анонимно се отговаря на въпросите. Става дума за глобален регистър, а идеята е да се знае в коя страна какъв пациент има с определена генетична промяна. Това е и целта на новите видове лечение – вече няма да се подлагат на терапия само симптомите, а ще се търси първопричината. Все още тези подходи са във фази на клинични проучвания и не са на етап разпространяване и използване от всички пациенти с това заболяване. По принцип конкретният подход е много труден, защото се касае за генетични проблеми, заложени в зачеването. Вече разполагаме с разширени възможности да полагаме конкретни грижи в съответното време, за да направим по-ефективен този начин, т.е. да съумяваме да забавим и да профилактираме хода на заболяването.
- Ясно е, че все още няма лечение на дистрофия тип Дюшен. Какво може да подобри състоянието на тези деца и млади хора?
- Въпреки че в момента няма лечение за мускулна дистрофия тип Дюшен, висококачествените грижи могат значително да подобрят както качеството, така и продължителността на живота на тези пациенти.
- Моля ви синтезирано да обясните какъв комплексен подход е нужен в грижата за болните?
- На първо място е добрата рехабилитация, профилактичното лечение, както и навременно започване на лечение за сърцето, а в случая с дистрофия тип Дюшен е важно да се започне навременна диагностика на дихателните функции, включително и по време на сън. След което да се осъществява и подпомагане на дишането при навременна диагностика. В много страни при наличните стандарти за грижи вече
е разпространена т. нар. неинвазивна вентилация,
например през маска за лицето или мундщук за носа или устата за подпомагане на дишането в домашни условия. У нас се предприемат първите крачки за навременна диагностика на дихателната слабост и осигуряване на подпомагането в домашни условия. За деца до 18 години до момента апаратите се поемат от Център „Фонд за лечение на деца”. За възрастните този проблем не е уреден. През 2014 г. се отпуснаха еднократно и целево средства от Министерството на здравеопазването за дихателни апарати и те вече се използват по предназначение от пациенти. Пациентската организация Българска асоциация за невромускулни заболявания разполага с апарати за подпомагане на дишането, които са подходящи за инвазивна вентилация и ги предоставя на нуждаещите се.
От януари 2015 г. влезе в сила Клинична процедура №17 „Наблюдение при пациенти с невромускулни заболявания на неинвазивна вентилация”. Процедурата е валидна един път годишно за пациент, вече поставен на неинвазивна вентилация. Това са единични случаи в страната. Необходимо е да бъдат опознати от институциите нуждите от въвеждане на адекватна и навременна диагностика на пациентите с невромускулни заболявания от дихателно подпомагане според нуждите на пациента, както и поемане на апаратите, независимо от възрастта. Изключително важно е и опознаването на няколко центъра в страната, които могат да осъществяват специализирана помощ. Мускулната дистрофия тип Дюшен и други невромускулни заболявания с подобни проблеми са редки заболявания, които не биха натоварили финансово здравната ни система. Разбира се, ако се осъществи това подпомагане, предвид и спестените средства по грижите за тези пациенти в реанимационни отделения, където попадат поради ненавременно осигуряване на дихателно подпомагане. Оставаме с надеждата, че постепенно обществото ни - специалисти, институции и широката общественост, имат волята да осигурим добро качество на живот според индивидуалните нужди.
- Какво се осигурява у нас по отношение на рехабилитацията?
- Изключително е важна системната рехабилитация при тези хронични заболявания. Препоръчват се профилактични мерки срещу образуване на контрактури в ставите, дихателна гимнастика, техники за подобряване на откашлянето и др. Добре е и да бъде осигурен достъпът на ваксината за варицела в страната ни, както за пациенти с мускулна дистрофия тип Дюшен на хронично кортикостероидно лечение, така и за имуносупресирани болни. Неотменна част са ортопедичните грижи и използването на т.нар. ортезни средства против контрактурите или за подсилване на ставите при налична слабост. Важно е и проследяването за образуване на сколиоза – изкривяване на гръбнака, и при нужда – навременна хирургична корекция. От значение е и правилното позициониране в легнало, седнало положение и подходяща и адаптирана околна среда.
Помагат ли кортикостероидите при това заболяване?
Опитът показва, че най-голямо подобрение на функциите на пациентите се наблюдава, ако лечението с кортикостероиди започне, когато пациентът е на възраст между 4 и 6 години.
„Позволете ми преди това да посоча най-важното от гледна точка на диагностика, което трябва да се знае от засегнатите хора. Клиничното изследване трябва да включва изследване на детето - как то се опитва да тича, да скача, да изкачва стълби и как се изправя от пода. Вече споменах, но ще повторя – чести начални оплаквания са промяна в походката с падания, трудности при изправяне от пода, ходене на пръсти. Изследването може да покаже отслабени или липсващи сухожилно-надкостни рефлекси, често и споменатия вече симптом на Гауерс. Необходимо е и генетично изследване. Генетичните тестове за ДМД са достъпни, а негативният резултат от първоначалното изследване не изключва диагнозата. Може да е необходимо по-нататъшно насочване към специалист, лабораторната диагноза вече е възможна в сто процента от случаите. Неотменна част от диагностичния процес е предлагането чрез професионално генетично консултиране на определяне на носителския статус при майката чрез молекулярно-генетично изследване. Необходимо е да се предложи генетично консултиране на сестрите и лелите по майчина линия в репродуктивна възраст. Разбира се, ако майката е носител на мутацията. Относно кортикостероидното лечение трябва да се има предвид следното: опитът показва, че най-голямо подобрение на функциите се наблюдава при започване на лечението на възраст около 4-6 години. Установено е, че кортикостероидите удължават периода на ходене и имат профилактичен ефект върху сърдечните, дихателните функции и гръбначното изкривяване. По-малко функционално подобрение се наблюдава, ако началото на стероидното лечение се отложи до възрастта близо до загуба на способност за ходене.
Преди започване на лечението се провеждат тестове, а мониторирането за ефикасност и профилактиката на очакваните странични ефекти от използването на стероиди трябва да вървят ръка за ръка. Най-честите странични ефекти са промените в настроението, недостигане на съответна за възрастта височина, изразено наддаване на тегло, остеопороза, нарушен глюкозен толеранс, потискане на имунитета и адреналните функции, диспепсия/пептична язва, катаракти и кожни промени. По тази причина е необходимо да се мониторират теглото, височината, кръвното налягане, глюкозата в кръвта, промените в настроението и поведението. Същото се отнася и за гастроинтестиналните, кожните промени, червения рефлекс на очите, фрактурите на кости и честите инфекции. С много от страничните ефекти можем да се справяме без намаляване на дозата или спиране на кортикостероида. Проследяването за наддаване на тегло трябва да се съпровожда от препоръки за диета и подкрепа преди началото на стероидното лечение. За промените в поведението трябва да се предложи психологична помощ и препоръки. Естествено, нужни са препоръки за доброто състояние на костите заедно с проследяването за фрактури.
Трябва да се избягва едновременно със стероидното лечение приемането на нестероидни противовъзпалителни средства. Болките в корема могат да се лекуват с антиацидни средства. Въпреки профилактичните мерки, споменати по-горе, в някои случаи може да е необходимо намаляване на дозата. Такива случаи включват: поведенчески промени, нарушаващи живота в училище или вкъщи, наддаване на тегло с повече от 25%, изоставане в растежа или кожни промени като акне, стрии, хирзутизъм, неприемливи за детето. Важен показател в случая е и промяната на нивата на глюкозата, както и необикновено високата честота на инфекциите. А също и коремната болка въпреки лечението с антиацидни средства”, обясни д-р Гергелчева.
Важно!
• Кортикостероидите трябва да бъдат спрени, ако се появят тежки или неприемливи странични ефекти.
• Спирането на кортикостероидите трябва да стане постепенно и бавно в рамките на седмици и повече, а не изведнъж.
• Продължаването на стероидното лечение и след загуба на способността за ходене е честа практика в някои центрове поради възможния профилактичен ефект върху гръбначното изкривяване, дихателните и сърдечните функции.
Яна БОЯДЖИЕВА
