Д-р Николай Поройлиев: Слабото съсирване води до кръвоизлив, а силното - до тромбоза

Д-р Николай Поройлиев е кардиолог в Университетска болница “Царица Йоанна - ИСУЛ” в София. Притежава сертификат за експертно ниво за ехокардиография и базово ниво за електрокардиостимулация. Член е на Българското дружество по кардиология и Европейското дружество по сърдечен ритъм.

Участник и презентатор е в конгреси на европейско и национално ниво. Професионалните му интереси са в областта на електрокардиостимулацията и електрофизиологията.

С д-р Николай Поройлиев - кардиолог в УМБАЛ “Царица Йоанна - ИСУЛ” разговаряме за състоянията, които нарушават коагулацията. Ще посочим симптомите при двата типа коагулациони дефекти (нарушения на кървенето и нарушения на съсирването на кръвта) и съответно методите за лечение на тези нарушения. Ще акцентираме на  антикоагулантната терапия, за която пациентите задават много въпроси. 

- Д-р Поройлиев, обяснете коагулацията, по какъв механизъм се съсирва кръвта? 

- Кръвта включва тромбоцити и протеини, които са фактори на съсирване или коагулация. Когато кръвта се съсири, тромбоцитите и протеините се събират, за да образуват твърдо вещество. Съсирването е полезен начин за тялото да затвори раните и да предпази от загуба на твърде много кръв.

Тялото обикновено разтваря съсирека след известно време. Когато кръвта има проблеми с образуването на съсиреци или пък образува твърде много и не ги разтваря, тогава говорим за дефекти на коагулацията. Твърде малкото съсирване води до кръвоизлив, което може да доведе до загуба на опасни количества кръв.

Твърде много съсирване води до тромбоза, когато кръвните съсиреци блокират потока в кръвоносните съдове. Кръвните съсиреци могат да доведат до сериозни състояния, включително инфаркти, инсулти и органна недостатъчност. 

При механизма на съсирване на кръвта в общи линии се случва следното: секунди след срязване на кръвоносен съд увредената тъкан кара малките клетки в кръвта (тромбоцитите) да станат лепкави и да се слепят около разреза. Тези активирани тромбоцити и увредената тъкан отделят химикали, които реагират с други химикали и протеини в кръвта, наречени фактори на кръвосъсирването.

Протича една сложна каскада от химични реакции, като последната стъпка е превръщането на един от факторите на кръвосъсирването  (фибриногенът) в тънки нишки от твърд протеин, наречен фибрин. Впоследствие се образува твърд съсирек. По принцип съществува баланс между образуването и предотвратяването на съсиреци. 

- Какви състояния причиняват коагулационните дефекти?

- Човек може да се роди с нарушения на кръвосъсирването или да ги придобие през живота си. Понякога вродени състояния като хемофилия могат да се развият през живота като рядко медицинско състояние.

 - Какви са симптомите на двата типа коагулационни дефекти?

- Нарушенията на кървенето с твърде малко съсирване се проявяват със следните симптоми: много синини, лесно образуване на синини; кръв в урината; изключителна умора; спонтанно кървене от носа; порязвания или други наранявания, при които кървенето не спира; многократно повръщане.

Нарушенията с твърде много съсирване зависят от това къде се намират кръвните съсиреци. Те включват: 

• сърдечен удар – когато съсирекът блокира притока на кръв към сърцето;

• инсулти – когато съсирекът блокира притока на кръв към мозъка;

• белодробни емболии – когато съсирекът блокира притока на кръв към белите дробове;

• дълбока венозна тромбоза – когато съсирекът блокира важен кръвоносен съд, който нормално доставя кръв на краката или ръцете.

- В какво се изразява лечението на коагулационните дефекти?

- Зависи от това какво причинява състоянието. Така например има специфични начини на лечение на чернодробно заболяване и дефицит на витамин К. Ако проблемът е лек, човек може изобщо да не се нуждае от специално лечение. Иначе се прилагат следните видове лечение:

► Медикаменти. Вашият лекар може да предпише разредители на кръвта като хепарин или варфарин, за да предотврати образуването на съсиреци и проблемите, които те могат да причинят. Има и лекарства, които подпомагат съсирването на кръвта.

► Факторна заместителна терапия. Това е начин да се подобри способността за съсирване на кръвта чрез директно добавяне на липсващите фактори на съсирването.

► Преливане на кръв. Ако загубите много кръв поради липса на съсирване, може да се наложи кръвопреливане.

► Присъединяване към клинично изпитване. В зависимост от вашето състояние, може да се квалифицирате за текущи клинични изпитвания за нови лекарства или планове за лечение на вашето конкретно заболяване.

- Какво представляват антикоагулантите?

- Антикоагулантите са лекарства, които предотвратяват съсирването на кръвта толкова бързо или толкова ефективно, колкото е нормално за организма. Някои хора наричат антикоагуланти разредители на кръвта. Кръвта обаче всъщност не се разрежда – просто не се съсирва толкова лесно, докато приемате антикоагулант.

Тези препарати се използват за лечение и предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци, които могат да се появят в кръвоносните съдове. Кръвните съсиреци могат да блокират кръвоносните съдове (артерия или вена). Запушена артерия спира кръвта и кислорода да стигнат до част от тялото (например до част от сърцето, мозъка или белите дробове).

Тъканта, доставяна от блокирана артерия, се уврежда или умира и това води до сериозни проблеми като инсулт или инфаркт. Кръвен съсирек в голяма вена (вена на крака) води до дълбока венозна тромбоза (DVT). Възможно е да се откъсне съсирек, който от вената на крака да стигне белите дробове (белодробна емболия). 

Антикоагулантите се използват и за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци. Най-честото състояние за това е предсърдното мъждене.

Д-р Николай Поройлиев

- Какъв е начинът на действие на антикоагулантите?

- Те пречат на химикалите, необходими за образуването на съсиреци или фактори на съсирване. Варфарин, аценокумарол и фениндион блокират ефектите на витамин К, който е необходим за създаване на някои фактори на кръвосъсирването. Блокирането на витамин К предотвратява образуването на кръвни съсиреци толкова лесно, като увеличава времето, необходимо за производството на фибрин. Обикновено са необходими два или три дни, за да действат напълно тези антикоагуланти. 

Другата група антикоагуланти са директно действащите перорални антикоагуланти (DOACs). Дабигатран, апиксабан, едоксабан и ривароксабан предотвратяват действието на химикал в кръвта, наречен тромбин, което от своя страна предотвратява производството на фибрин от фибриноген. Дабигатран се свързва с тромбин. Апиксабан и ривароксабан спират производството на тромбин. И четирите лекарства действат бързо - в рамките на два до четири часа.

- Кога се използват антикоагуланти?

- Тези препарати се предписват, ако вече имате кръвен съсирек, като най-честата причина е дълбока венозна тромбоза (DVT) и/или съсирек в белия дроб, наречен белодробен ембол (PE). В тези случаи те пречат на съсирека да стане по-голям. Другата причина да се използват е при висок риск от образуване на кръвен съсирек - за превенция. 

В рисковата група да образуват съсирек са хора с предсърдно мъждене. От 2021 г. се препоръчва на хора с предсърдно мъждене да приемат DOAC вместо варфарин, за да се намали рискът им от инсулт. Ако в момента приемате варфарин, тъй като имате предсърдно мъждене, при следваща консултация обсъдете с вашия лекар дали не е за предпочитане да преминете към DOAC (директно действащи перорални антикоагуланти). 

Кръвоизливът в окото налага да проверите състоянието на кръвоносните съдове

В рисковата група са и хора с механична сърдечна клапа; пациенти с инфекция на сърцето (ендокардит). Пациенти, чиято сърдечна клапа не се отваря напълно (митрална стеноза), както и пациенти с наследена тромбофилия и антифосфолипиден синдром също са в рисковата група. Антикоагуланти се използват и при пациенти, на които се сменя тазобедрена или колянна става.

 - Посочете възможните странични ефекти от техния прием.

- Основният страничен ефект на всички антикоагуланти е кървенето. Хората, които приемат варфарин, аценокумарол и фениндион, трябва да си правят редовни кръвни изследвания, за да измерват колко бързо се съсирва кръвта. Антикоагулантите понякога реагират с други лекарства, които може да приемате. Така че, уверете се, че вашият лекар знае за всички други лекарства, които приемате, включително тези, които сте закупили без да са ви предписани.

Важно е пациентите да знаят как да реагират, ако кървят докато приемат антикоагулант. Признак, че приемате твърде много антикоагулант, е лесното кървене и получаване на синини. Освен това, ако кървите, кървенето може да не спре толкова бързо, колкото обикновено. 

Трябва спешно да посетите лекар и да си направите кръвен тест, ако:

• изпускате кръв в урината или изпражненията. Кръвта в изпражденията може да е яркочервена, но ако кървите от стомаха или тънките черва, изпражненията може да придобият черен или сив цвят. Това се нарича мелаена. Ако имате мелаена, трябва да потърсите спешна медицинска помощ;

• обилно кървене по време на менструация или друго тежко вагинално кървене;

• силни синини;

• продължително кървене от носа (повече от 10 минути);

• кръв при повръщане;

• кашляне на кръв;

• ако се порежете или имате друго кървене, трябва да потърсите медицинска помощ възможно най-скоро, ако кървенето не спре толкова бързо, колкото бихте очаквали.

- Какви тестове е нужно да се правят за съсирване на кръвта.

- Кръвна проба се взема в бутилка, която съдържа химикал, предотвратяващ съсирването на кръвта. След това се анализира в лабораторията. Обикновено се правят т.нар. „протромбиново време“ (РТ) и „активирано частично тромбопластично време“ (АРТТ). Тези тестове измерват времето, необходимо за образуване на кръвен съсирек след добавяне на определени активиращи химикали към кръвната проба. Ако необходимото време е по-дълго от нормалното, един или повече фактори на кръвосъсирването липсват или са ниски. 

Тестът INR е за мониторинг на антикоагулантите. 

Целта е лекуващият лекар да проверява, да наблюдава кръвта ви на редовни интервали от време, за да ви посъветва как да коригирате дозата на лекарството, когато се налага.

Препоръки на народната медицина при тромбоза и тромбофлебит

- Каква е ролята и значението на теста D-димер?

- D-димер е кръвен тест, който измерва протеинов фрагмент, образуващ се при разтваряне на кръвен съсирек. D-димерът обикновено е неоткриваем или се открива само на много ниско ниво, освен ако тялото не образува и разгражда значителни кръвни съсиреци. Положителният или повишен резултат от теста за D-димер може да показва, че имате състояние на съсирване на кръвта, но не може да разкрие какъв тип състояние на съсирване имате или къде се намира съсирекът в тялото ви. Тестовете за D-димер най-често се използват, за да се определи дали някой има състояние на съсирване на кръвта, което включва:

► Дълбока венозна тромбоза - кръвен съсирек, който се развива във вена дълбоко в тялото. Съсирекът може частично или напълно да блокира притока на кръв през вената. Повечето такива съсиреци се появяват в долната част на крака, бедрото или таза, но могат да се появят и в други части на тялото, включително ръката, мозъка, червата, черния дроб или бъбреците.

► Белодробна емболия - кръвен съсирек в белия дроб, който се случва, когато съсирек в друга част на тялото (често крака или ръката) тече през кръвния  поток и се задържа в кръвоносните съдове на белия дроб.

► Дисеминирана интраваскуларна коагулация (ДИК). Причинява образуването на твърде много кръвни съсиреци в тялото, което може да причини увреждане на органите и други сериозни усложнения. 

► Инсулт - кръвоносен съд в мозъка се блокира или спука.

- Какво означава резултатът от теста с висок D-димер?  

- Ако резултатите разкрият наличие на по-високи от нормалните нива на D-димер в кръвта, това може да означава, че има състояние на съсирване на кръвта. Ако човек е бил диагностициран с дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) и е подложен на лечение, високото ниво на D-димер в кръвта най-вероятно означава, че лечението не работи добре. Възможно е да има високи нива на D-димер, без да има състояние на съсирване на кръвта. 

Други състояния и ситуации, които могат да причинят по-високи от нормалните нива на D-димер включват: бременност; сърдечно заболяване; скорошна операция; травма; инфекция. Нивата на D-димер също са склонни да се повишават при възрастни хора и могат да се появят фалшиво положителни резултати, ако човекът страда от ревматоиден артрит. 

Яна БОЯДЖИЕВА