- Доц. Петков, има ли промяна през последните години във вижданията на специалистите по отношение същността и най-вече терапията на болестта на Бюргер?- Етиологията на болестта на Бюргер продължава да е неизвестна, въпреки че тютюнопушенето категорично участва в инициирането на болестта. Също така продължава да се работи върху идеята, че това е автоимунно заболяване и се правят изследвания в тази насока. Като цяло разпространението остава същото. Засега няма някакъв драстичен скок и промяна на вижданията ни за етиологията и развитието на болестта на Бюргер. Както и относно причините, които я провокират и за това как се развива тя.
- Какви са основните методи за диагностика и лечение на болестта на Бюргер?
- Основните диагностични методи остават същите: доплерсонография и ангиография, като компютър-томографската ангиография става все по-популярна поради лекотата на извършване и високата информативност на изследването. И, разбира се, хистологията като диагностична процедура, когато има възможност да се вземе материал от кръвоносните съдове при извършване на различни операции. По отношение на лечението принципите остават същите, като новост е все по-активното навлизане на ендоваскуларните процедури, т.нар. “безкръвни операции” като лечебен метод при заболяването. При тях през малки дупчици в кръвоносните съдове се вкарват балони, които разширяват кръвоносните съдове, след което се поставят, ако има нужда и стентове - устройства, които поддържат кръвоносния съд отворен и възпрепятстват образуване на нови стеснения. Искам да отбележа, че при болестта на Бюргер индикациите в това отношение са по-специфични, защото заболяването е по-различно от атеросклерозата.
Затова е нужно предварително да се извърши правилна преценка на лечебния подход. В световен мащаб ендоваскуларните процедури при лечението на болестта на Бюргер стават все по-популярни, но все още липсва достатъчен опит, който категорично да доказва, че при определени условия ендоваскуларната техника е най-добра, както е при атеросклерозата. От значение е и фактът, че болестта на Бюргер е разпространена само в определени географски райони, затова и данните в специализираната литература все още са по-малко в сравнение с тези за атеросклерозата.
- Доц. Петков, какво трябва да запомнят хората за това заболяване, кое е най-характерното за него?
- Най-често се касае за млади хора, под 50-годишна възраст, които се оплакват от студенина, болки и изтръпване в крайниците. Оплакват се от опадане на космите, от появяване на ранички и гангрени - потъмняване на крайните части на пръстите, при което кожата става черна. Развитието на гангрена е съпроводено с изключително тежък болеви синдром. Типично е и че почти всички пациенти са пушачи. Приблизително 90% от болните са мъже, но през последните години има тенденция за увеличаване броя на засегнатите жени. Това най-вероятно е свързано с увеличаването на тютюнопушенето и сред жените.
- Вероятно е излишно да ви питам допустимо ли е самолечение?
- Категорично самолечението води само до едно - загуба на крайниците при тази болест. Трябва да подчертаем, че при генерализираната форма, засягаща кръвоносните съдове на целия организъм, може да се стигне и до смърт в над 50% от случаите.
- Как хората да разберат, че става дума точно за болестта на Бюргер? Достатъчно ли е да са прочели за симптомите?
- Диагнозата най-лесно се поставя от специалист - съдов хирург. Искам да отбележа, че в диагностичен план трябва да се обсъжда и канабис артериит - заболяване със сходна на болестта на Бюргер симптоматика при пациенти, пушещи канабис.
С болестта на Бюргер, със съдовите заболявания на крайниците , аневризмите на аортата, стеснението на сънните артерии и другите заболявания, засягащи кръвоносните съдове в човешкото тяло, се занимават съдовите хирурзи.
- Какво е лечението при болест на Бюргер?
- Ще повторя отново, че квалифициран съдов хирург трябва да предложи оптималното лечение на всеки пациент. Характерна особеност на тази болест е, че само около 25% от пациентите са подходящи за отворено оперативно лечение. В момента част от процедурите са ендоваскуларни, но не можем още със сигурност да кажем какъв процент от интервенциите ще се извършват по този начин в бъдеще. За съжаление около 50% от пациентите са в състояние, което може да бъде лекувано само медикаментозно поради факта, че кръвоносните съдове на болните са с тежки облитерирации (запушвания), които не позволяват извършване на отворена операция. На въпроса ви - тъй като ендоваскуларните процедури могат да дилатират (разширят) и по-малки кръвоносни съдове, се счита, че по този начин можем да въздействаме позитивно на колатералното кръвообращение. Това ни дава надежда, че резултатите от лечението по ендоваскуларен път в бъдеще ще са задоволителни. Към момента все още се работи в тази насока и липсват големи групи от пациенти, върху които категорично да се направят заключения.
Рискови групи
Доц. Петков припомни, че като най-лесно приложими за диагностициране на болестта, изхождайки от клиничната картина, са се наложили критериите на Ш. Шионоя. Той приема, че при наличие на следните 5 симптома, диагнозата е сигурна. Ето кои са те:
1. Мъже под 50-годишна възраст.
2. Пушачи.
3. Наличие на периферни артериални запушвания.
4. Наличие на тромбофлебити и въвличане на артериите на горните крайници в процеса.
5. Липса на рискови фактори за развитие на атеросклероза и диабет.
“Ефективното лечение е свързано с категорично и окончателно преустановяване на пушенето” - отново изтъкна доц. Димитър Петков. Той обясни, че видът лечение се определя от степента на т.нар. хронична артериална недостатъчност (ХАНК). “Когато заболяването, за което говорим, е причина за развитие на ХАНК първа и втора степен, се провежда лечение с т.нар. вазоактивни медикаменти, вазодилататори, антиагреганти. Предпазването от студови въздействия и микротравми на засегнатите крайници е част от лечебната програма. Препоръчва се ходене с по-бавна скорост, тъй като така се подпомага разработването на т.нар. колатерално кръвообращение. Когато болният започне да получава постоянни болки в хоризонтално положение на крайника и през нощта, когато се появят атонични рани и гангрена, тогава говорим за трета и четвърта степен на хронична артериална недостатъчност и съответно се обсъжда оперативно лечение. Най-често правената операция е байпас, при която с изкуствен кръвоносен съд (протеза) или собствена вена се заобикаля запушеният участък и кръвта се насочва под засегнатия артериален сегмент. За съжаление, поради дифузните и дистални запушвания на артериите тази операция не е подходяща за доста голям процент от случаите. Тогава се прилага медикаментозно лечение с простагландини. И, разбира се, все по-активното прилагане на ендоваскуларните процедури като нов метод на лечение.”
14 българи на 100 000 са болни
“Счита се, че болестта на Бюргер е системно, най-вероятно автоимунно хронично-възпалително заболяване на малките и среднокалибрени артерии, предимно на крайниците. - обясни доц. д-р Димитър Петков. - Интересно е, че има характерно географско разположение - засяга предимно населението на Балканския полуостров, Средиземноморието и азиатския континент. В нашата страна заболеваемостта е 14 души на 100 хиляди население, а пациентите с болестта на Бюргер са 12,3 на сто от общия брой болни с периферни артериални оклузивни заболявания. Както вече казах, счита се, че болестта засяга най-вече мъже-пушачи под 50-годишна възраст, но непрекъснато нараства и броят на заболелите жени в световен мащаб. В България съотношението мъже-жени е 11/1. Ще припомня, че наименованието е в чест на откривателя на заболяването - д-р Лео Бюргер, който през май 1908 г. на срещата на Асоциацията на американските лекари във Вашингтон за първи път описва точно клиничните и патоанатомични характеристики на болестта. До смъртта си през 1943 г. д-р Бюргер работи непрестанно върху наблюдението, диагностиката, лечението и популяризирането на заболяването и публикува непрестанно своите клинични наблюдения и резултати. Въпреки това едва през 1979 г. заболяването е признато официално от медицинските среди в световен мащаб и тогава получава наименованието “болест на Бюргер”.За близо 100-годишния период, през който се изучава заболяването, са обсъждани различни причини за развитието му. Студова травма, инфекциозни причинители, алергии, хранителен дефицит, но без да бъде доказана категорична връзка със започването и протичането на патологичния процес. Установена е обаче връзка между качеството на живот и развитието на болестта. В световен мащаб се наблюдава по-голяма заболеваемост сред групи от населението с нисък стандарт на живот. В България интерес предизвиква нарастването на броя на нови пациенти през 1991 г. и периода 1995-1997 г. Като вероятна причина може да се обсъжда пониженото качество на живот в страната през тези периоди. В началото на 21 век все повече надделява мнението, че причина за заболяването е автоимунен процес, засягащ и увреждащ не само артериалните, но и венозните съдове. В резултат на това се развиват стенози (стеснения) и обтурации (тромбози) с последваща остра или хронична артериална недостатъчност на крайниците. Безспорен факт обаче е, че всички пациенти с болестта на Бюргер са пушачи. Вече е ясно, че увеличаването на броя на заболелите жени се свързва също с нарастването броя на жените-пушачи. Днес се приема, че отказването на цигарите води до клинично подобрение и спиране прогресирането на болестта. Докато при продължаващите да пушат не само че лечението е неефективно, но и болестта започва да обхваща нови участъци в кръвоносните съдове. И в крайна сметка най-често се стига до некрози и гангрени на пръстите и крайниците”.
Важно е да се знае, че болестта на Бюргер протича в няколко форми. В началото преобладават оплакванията от изтръпване и изстиване на пръстите, космите започват да опадат, повишава се чупливостта на ръбовете на ноктите. Постепенно болката при ходене се локализира в стъпалото. Впоследствие се появяват нетърпими болки в покой и през нощта. Ако не се вземат мерки, се развиват гангрена и атонични рани по пръстите и стъпалото. Когато в болестния процес биват въвлечени артерии от други части на човешкото тяло, тогава се развива съответната симптоматика: при засягане на коронарните артерии - сърдечен инфаркт; при засягане на мозъчните - мозъчен инсулт; при засягане на коремните - т.нар. ангина абдоминалис. Важно е да се знае, че болестта на Бюргер протича в следните форми:
• мека - след адекватно провеждане на лечение и спиране на тютюнопушенето не се развиват некрози и гангрена на крайниците;
• типична - заболяването протича вълнообразно с периодично влошаване. Появяват се болки в покой и възникват атонични рани и гангрена. Следва подобряване на клиничната картина и овладяване на симптоматиката при адекватно лечение и, разбира се, без тютюнопушене;
• Псевдоемболична - на пръв поглед тя започва внезапно и наподобява клиничната картина на емболия с развитие на остра артериална недостатъчност. Това означава рязко започваща нетърпима болка, изчезване на чувствителността и ограничаване в различна степен на двигателната активност на пръстите;
• Генерализирана - при нея след развитие на първоначалната симптоматика заболяването авансира непрекъснато с ангажиране на четирите крайника и развитие на коремна, мозъчна и сърдечна симптоматика. Смъртността при тази форма на болестта е висока - над 50%;
• Комбинирана - тук върху засегнатите от болестта на Бюргер артерии се наслагват промени, дължащи се на атеросклероза или диабетна макроангиопатия - най-често в артерии с по-голям калибър. В резултат на това се развива т.нар. смесена артериална декомпенсация.
